عدالت در تخصیص منابع حوزه سلامت - وبلاگ مونوپاد

به گزارش وبلاگ مونوپاد، بحث در باب امکان و امتناع تحقق عدالت و هم تحدید معنای آن به مقدار مناسبات اجتماعی قدمت دارد. دو تلقی عمده در میان متألهان همیشه رواج داشته است. گروهی بر این باور بوده اند که عدالت، مفهومی درون دینی

نویسنده: حمیدرضا نمازی

مقدمه

بحث در باب امکان و امتناع تحقق عدالت و هم تحدید معنای آن به مقدار مناسبات اجتماعی قدمت دارد. دو تلقی عمده در میان متألهان همیشه رواج داشته است. گروهی بر این باور بوده اند که عدالت، مفهومی درون دینی است و برای تعریف آن باید به سراغ متون دینی رفت و گروهی دیگر هم معتقد بوده اند که عدالت مفهومی برون دینی است و برای تعریف آن باید ژرفنای عقل را کاوید. گروه دوم مثلاً بر این باورند که اصل عدالت از مقیاسهای اسلام است که باید دید چه چیزی بر او منطبق می شود. عدالت در سلسله احکام است نه در سلسله معلولات، نه این است که آنچه دین گفت عدل است بلکه آنچه عدل است دین می گوید. (1) به تعبیر دیگر عدل حاکم بر احکام است نه تابع احکام است. عدل اسلامی نیست بلکه اسلام عادلانه است. (2)

از این فقرات می توان نتیجه گرفت که دین پشتوانه عدل است و نه مولّد آن نگارنده با تلقی دوم همدل است و از این رو در تعریف عدالت سر در گرو عقل دارد. نکته ای که در این مقال باید اضافه نمود این است که با لحاظ تمایز معرفت شناختی میان مقام گردآوری (3) و مقام داوری (4) می توان پیش فرض های دینی، سنتی، تاریخی و ... را در پَسِ پشت هر نظریه معطوف به عدالت، مشاهده کرد و به تصحیح و تنقیح نظرات پرداخت. آنچه در پی می آید گشتی در نظریات رایج دنیا تازه در باب عدالت و سپس بحثی راجع به چالشها و استلزامات تخصیص منابع در حوزه سلامت است.

لزوم اتخاذ موضع معرفتی صریح در باب عدالت

همانگونه که نظر، عمل و قضاوت در حوزه اخلاق توصیفی (5) بدون اتخاذ موضع در اخلاق هنجاری (6) به ناسازواری (7) منجر می شود و به تعارض می انجامد در مقوله عدالت در تخصیص منابع هم باید مشخص شود که فاعل و مجری این مهم، کدام تلقی از عدالت را پذیرفته است. هدف گیریهای چندسویه و استفاده از یک نظریه در یک موقعیت خاص و نظریه ای دیگر در موقعیت خاص دیگر، بی تردید به تعارض و تناقض در عمل خواهد انجامید مگر آنکه این روینمودهای تلفیقی از روش شناسی معتبری تبعیت کنند. به هر روی آنچه ضروری می نماید درنگ در نظریات مختلف در باب عدالت است.

تاریخ و مسائل عدالت شناسی

یکی از مسائل مهم در فلسفه کنش (8) و فلسفه علوم اجتماعی شأن وصفی عدالت است. به دیگر سخن عدالت جزء اوصاف اخلاقی است و از این رو باید از افعال اخلاقی متمایز شود. عدالت از آنجا که وصف است همیشه مورد قبول همگان است و استثناناپذیر به شمار می رود. شاید کسی را نتوان یافت که با عدالت سرسازگاری نداشته باشد یا آن را مذموم بداند اما مشکل اوصاف اخلاقی آن است که مصادیق مشخص ندارند. برعکس، افعال اخلاقی (همانند راست گفتن، امانتداری، غیبت نکردن، پرهیز از سخن چینی و ...) مصادیق مشخص دارند و عالم اخلاق در کشف آنها با مانعی روبرو نیست اما همان چیزی که قوت اوصاف اخلاقی بود ضعف افعال اخلاقی است چرا که افعال اخلاقی استثناپذیرند و نمی توان همه جا از حُسن آنها سخن گفت. نکته دیگر این است که عدالت به عنوان صفتی اخلاقی، موصوفهای مختلف می پذیرد. گاهی معطوف به شخصیت حقیقی (انسان عادل) و گاه معطوف به شخصیت حقوقی می شود. (نهاد یا نظام عادلانه).

رواقیون معتقد بودند که دنیا بر پایه سازواری ناشی از عدل کیهانی می شود. این تناسب و تعادل هم انفسی (تعادل اجزای بدن) و هم آفاقی (تعادل اجزای طبیعت) است. معنای دیگر عدل، عدالت فقهی است (همانند شرایطی که برای امام جماعت در نظر گرفته می شود). عدل به معنای انصاف هم به کار رفته است. انصاف یعنی آنچه برای خود می پسندی برای دیگران هم بپسند. این تلقی از عدالت تقریباً در همه مکاتب دینی و معنوی بشر تکرار شده است. در تاریخ فلسفه، سقراط اولین بار انسان کامل را کسی دانست که حکیم، شجاع، عفیف و عادل باشد. نزد افلاطون این سخن سقراط تقریر دیگری پیدا کرد. در نظر افلاطون، فضیلت حکمت، شجاعت و عفت با راهنمایی فضیلت عدالت است که در جای خود می نشیند و منسجم عمل می کنند (9) به دیگر سخن عدالت همانند رهبر ارکستری است که موجب توازن و هارمونی بقیه فضایل (حکمت، شجاعت و عفت) می شود و هر چیز را در جای خود می نشاند.

عدل چه بود وضع اندر موضعش *** ظلم چه بود وضع در ناموقعش (10)

نظر سقراط در نزد ارسطو هم ورز پیدا می نماید، عدالت به معنای خاص کلمه از منظر ارسطو برابر داشتن اشخاص و اشیاء است اما این به معنی تساوی ساده انگارانه ریاضی نیست بلکه فضیلتی است که به موجب آن باید به هر کس آنچه را که حق اوست داد (11) ارسطو در کتاب اخلاق خود، عدالت را به طبیعی و قانونی تقسیم می نماید. مراد او از عدالت طبیعی قواعدی است که از طبیعت و سرشت دنیا ناشی می شود و اما عدالت قانونی بسته به اوامر نواهی قانون است. (12)

نظریات معطوف به عدالت در دنیا تازه

تعریف صوری عدالت و مفهوم عقلانی آن چنان که فیلسوفان یونان طرح نموده اند تا امروز محل نزاع متفکران این حوزه بوده است. ارسطو نظریه خود را بر اصل تعادل و تناسب طبیعی راسخ کرد. او دو شکل از عدالت را در روابط اجتماعی انسانها قائل شد یکی عدالت توزیعی و دیگری عدالت تعویضی. عدالت توزیعی به توزیع منابع و سرمایه ها میان افراد جامعه اشاره می نماید و عدالت تعویضی داد و ستد میان دو طرف مبادله را لحاظ می نماید. (13) این نظرات زمینه ای شد تا با تحولات دنیا تازه در نیمه دوم قرن نوزدهم زمزمه های عدالت اجتماعی به گوش برسد. زمزمه هایی که در قرن بیستم به سخن بلند همه متفکران علوم اجتماعی بدل شد. در اینجا به آراء اصلی مهم ترین متفکران حوزه عدالت می پردازیم:

جان راسخت میل، جرمی بنتام و مندویل؛ پیشقراولان فایده گرایی

از نظر فایده گرایان، انسانها همیشه برآنند تا لذت خویش را به حداکثر و رنج خود را حداقل برسانند. از نظر فردی عدالت به عنوان مهاری برای کنترل لذت گرایی و زیاده طلبی شخص در برخورد با دیگران اهمیت پیدا می نماید و از جهت اجتماعی هم، عدالت به کار اصلاح نظام توزیع خیرات و مضرات اجتماعی می آید. (14) در نظر هایک عدالت اجتماعی نتیجه خطایی آنتروپومورفیک است که جامعه را موجودی صاحب اراده، تصمیم و مسئولیت می داند غافل از آنکه جامعه نظم خودجوشی است که دستکاری در آن موجب قربانی شدن بسیاری از ارزشهای دیگر می شود. به تعبیر دیگر تزریق عدالت به جامعه بر سر شاخ جامعه نشستن و بریدن بن آن است. فایده گرایان با چند مسئله روبفرایند. یکی اینکه در دو راهه وفاداری به اصل سودمندی و لحاظ دیگری چه موضعی اتخاذ کنند. دوم اینکه لذت و خوشی را با چه معیاری تعریف کنند. بنتام معتقد بود هیچ کس به خوبی خود شما نمی داند چه چیزی به نفع شماست (15) و سوم اینکه به تعبیر رالز برای این مکتب اهمیتی ندارد که این مجموعه رضامندی چگونه میان افراد توزیع می شود.

دست نامرئی، نظم خودانگیخته

مندویل پزشک انگلیسی معتقد بود رذائل فردی، فضائل جمعی اند (16) این سخن عبارتی کلیدی در فهم فلسفه رفاه و فایده گروی است. در نظر برنارد مندویل (1733-1677) حمایت از فضائل سنتی همانند امساک و عفت نقطه مقابل یکدیگرند و هنر، توسعه و رفاه در صورتی فراهم می شود که بر امیال طبیعی انسانها در سطح فردی و اجتماعی مهاری نزنیم. آدام اسمیت هم گرچه با رویکرد مندویل موافق نبود اما به نوعی سخن او را تکرار کرد: از سر خیرخواهی قصاب یا نانوا نیست که شام می خوریم بلکه به خاطر منفعت خود آنان است (17) در نظر اسمیت دست نامرئی (18) هنگامی که مردم در پی منابع خودخواهانه می فرایند اوضاع را تنظیم می نماید. به تعبیر دیگر خیر عمومی محصول ناخواسته کوشش خودخواهانه افراد است و تنها در این صورت نظم خودانگیخته در جامعه ایجاد می شود. عدالت در نظر فایده گرایان باید در خدمت جامعه تجاری باشد و احتیاجهای اقشار فرودست را باید به وسیله انواع مختلف نهادهای خیریه جبران کرد و نه از سر عدالت توزیعی!

جان رالز، عدالت به مثابه انصاف

رالز در پی آن است تا ما را به شرایط گزینشی ایده آل برساند. وضع گزینشی ایده آل وضع مفروضی است که در آن می توان به اصول کلی عدالت رسید. مشابه این وضع را هنگام حصول اراده عمومی در فرد می توان دید. در اینجا هم آدمی اراده خصوصی معطوف به منافع خویش را کنار می گذارد و نسبت به منفعت مشخص جاهل می شود. افراد وقتی در شرایط گزینشی ایده آل و در پس پرده جهل قرار می گیرند که نسبت به منافع شخصی جاهل باشند ولی از وضع کل بشر و منافع و علایق او اطلاع داشته باشند. تو گویی که در شرایط گزینشی ایده آل همگان حضور دارند. در این جاست که افراد دو اصل را منصفانه برمی گزینند.

اصل اول: هر شخص قرار است از حق یکسانی نسبت به جامع ترین آزادیهای اساسی هماهنگ با آزادی مشابه دیگران برخوردار باشد. (19)

با ملاحظه اصل اوّل که صبغه ای هنجاری دارد، نابرابریهای موجود لاجرم به فکر آدمی متصور می شود از این رو رالز اصل دوم را اینگونه تقریر می نماید: نابرابریهای اجتماعی و اقتصادی صرفاً در صورتی عادلانه اند که به سود جبرانی برای آن دسته از اعضای جامعه که از کمترین مزایا برخوردارند منجر شود. (20) نظریه رالز ناظر به یک رویکرد کلی به عنوان شیوه تصمیم گیری عقلانی و هم دو اصل مشخص است که عدالت توزیعی را توصیه می نماید و نابرابری را تنها در صورتی می پذیرد که به مصلحت همگان باشد و البته از رنج اقشار فرودست بکاهد.

رابرت نازیک، عدالت و استحقاق

نازیک با طرح نظریه عدالت استحقاقی به مصاف نظریه عدالت توزیعی رالز می رود. در نظر نازیک توزیع مرکزی امکانات نباید در کار باشد. یعنی شخص یا گروهی وجود ندارد که حق داشته باشد منابع را ضبط و مهار و تدبیر و اداره کند و یکباره تصمیم بگیرد که چگونه توزیع شان کند. آنچه هر شخصی به دست می آورد از اشخاص دیگری دریافت می نماید که یا در ازای چیز دیگر یا بلاعوض به او می دهند. در یک جامعه آزاد اشخاص مختلف ضبط و مهار و تدبیر و اداره منابع مختلف را در اختیار دارند و داراییهای تازه از مبادلات و اعمال اختیاری افراد پدید می آیند. نازیک از طرفی معتقدات اوضاع و احوال یا اعمال گذشته مردم و پدران و مادران شان می توانند استحقاقها یا شایستگیهای متفاوت نسبت به چیزها ایجاد کند. او این نگرش را جایگزین کردن اصول تاریخی به جای اصول ناظر به اکنون رالز می نامد. به بیان خلاصه، برخلاف رالز که نگاه مثبت به مداخله دولت و نقش آن در تنظیم عدالت دارد نازیک با دولت حداکثری مخالف است و حتی اقتصادیات را نفی می نماید. روی آورد نازیک مبتنی بر دفاع از آزادیهای طبیعی است و معتقدات دیگران نباید در حقوق آدمی مداخله کنند. (21)

فردریش فون هایک: مرده ریگی به نام عدالت اجتماعی

در نظر هایک عدالت اجتماعی نتیجه خطایی آنتروپومورفیک است که جامعه را موجودی صاحب اراده، تصمیم و مسئولیت می داند غافل از آنکه جامعه نظم خودجوشی است که دستکاری در آن موجب قربانی شدن بسیاری از ارزشهای دیگر می شود. (22) به تعبیر دیگر تزریق عدالت به جامعه بر سر شاخ جامعه نشستن و بریدن بن آن است. هایک البته مخالفتی با دخالت حکومت در امر حمایت از افراد تهیدست ندارد اما معتقد است که چنین کاری حتماً باید در خارج از چارچوب نظم اقتصادی و سازمانی در قالب مؤسسات خیریه انجام گیرد. راه چارهی که برای گذر از تعارضات اخلاقی و حل مسئله ترکیب پیشنهاد شده است، بنا کردن قضاوتهای اخلاقی بر شهودهای بین الاذهانی است. می توان به نظرات کسانی چون مکین تایر اشاره نمود و هم نقدها نظرات بالا را برشمرد، اما این مقاله بنا ندارد تا صرفاً بحث فلسفی درباره عدالت را پی بگیرد. مراد نگارنده آن است که نشان دهد میان تئوریهای نظری و تلقیات اخلاق کاربردی ارتباط وسیعی است و راهنماهای عملی (23) بدون نظر به این مبانی به ناسازگاری و ناسازواری خواهد انجامید.

نگاهی نو به عدالت در تخصیص منابع یا رویکرد مسئله محور

تخصیص منابع عبارت است از تقسیم و توزیع خدمات و امکانات میان گروه های هدف. این تعریف گرچه مشخص و واضح است اما بسی بیش از آنکه در بادی امر به نظر می آید مسئله می آفریند. اولین پرسشی که طرح می شود این است که سلامت در فلسفه پزشکی چه حدود و ثغوری دارد. پرسش دوم آن است که سطوح مختلف تخصیص منابع در مراقبتهای بهداشتی چیست و عدم تفکیک این سطوح چه مشکلاتی را می آفریند. پرسش سوم آن است که در صورت محدودیت منابع کدام یک از متقاضیان را باید اولویت داد. پرسش چهارم آنکه دولت تا چه حد مجاز به دخالت در حوزه خصوصی بهداشت و درمان جهت تأمین عدالت عمومی است. پرسش پنجم آنکه در فرآیند تخصیص منابع چه اصول اخلاقی را باید رعایت کرد تا عدالت را در حوزه عمومی ایجاد کند. پرسش ششم آنکه تأثیر و تأثر گفتمان سلامت بر سایر گفتمانهای جامعه چیست و چه نقشی در نحوه تخصیص منابع ایفا می نماید.

آنچه در ادامه می آید پاسخ به این پرسشهایی از این دست در پرتو نظریات ارائه شده در باب عدالت است.

بیشتر بخوانید: صندلی عدالت اقتصادی در بانکداری اسلامی

تعریف سلامت در فلسفه پزشکی

گرچه در فلسفه پزشکی سلامتی حق اساسی انسان به شمار می رود اما مصادیق آن برحسب تلقیات مختلف فرهنگی و اجتماعی فرق دارد. تمایز میان مفاهیم کسالت، بیماری، ناخوشی و سلامت موجب نوعی قراردادگرایی در رویکرد به بیماری شده است. (24) به عنوان مثال اعمال جراحی زیبایی همانند رینوپلاستی تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار نمی گیرند. پیش فرض این رویکرد آن است که کسانی که بینی نابهنجاری (از نظر ظاهری) دارند در صورت طبیعی بودن سیستم عملکرد فیزیولوژیک آن احتیاجمند به عمل جراحی نیستند. به رغم طبیعی بودن عملکرد، بعضی انسانها از وضع موجود طبیعی ناراضی اند و احساس احتیاج به تغییر می کنند. پدیده ای که به طور روزافزونی رو به توسعه است. مارکس بر این باور بود که تمایز میان دنیا تازه و قدیم آن است که در دنیا قدیم آدمیان در پی تفسیر طبیعت بودند اما در دنیا تازه در پی تغییر طبیعت اند. این رویکرد تأثیر خود را به تدریج بر مفهوم سلامت و بیماری گذاشته است و این مفاهیم را سیال و نامتعین نموده است.

عدالت در تخصیص منابع باید مبتنی بر تعاریف هنجاری و توصیفی از سلامت و بیماری در جوامع باشد. این تعاریف گاه می تواند تشخیص احتیاجهای واقعی بیماران را از امیال ایشان دچار مشکل کند.

سطوح مختلف تخصیص منابع در مراقبتهای بهداشتی

سه سطح متمایز را در تخصیص منابع برشمرده اند:

الف- سطح کلان:

در این سطح، رویکرد استراتژیک لحاظ می شود و عدالت بسته به منظری که اتخاذ می شود در سطح جامعه پیاده می شود. استراتژی برای کاهش فاصله عایدی میان شاغلان حوزه سلامت (به طور مثال پزشک و بهیار) در نظر فایده گرایان نظم خودانگیخته (25) را از میان می برد و امکان نیل به پیشرفتهای فردی را کم می نماید اما از منظر رالز امری ستودنی است. هایک و نازیک دخالت دولت در تعرفه های سلامت را عامل افول نظام سلامت می دانند اما رالز آن را به شرطی که به مصلحت عمومی باشد برمی تابد. اتخاذ استراتژی مناسب برای ارتباط و تعامل معنادار همه دست اندرکاران حوزه سلامت، اتخاذ استراتژی مناسب در فرایند بیمه شدن امکانات بهداشتی به طوری که به حداکثر سود برای گروه های هدف و یا تنظیم هزینه- مقدار فایده (26) منجر شود و هم اتخاذ استراتژی حفظ سلامت به جای برطرف بیماری از ویژگیهای این سطح است.

یکی از مسائلی که در این مغفول مانده است. اولویت تخصیص عادلانه معرفت (آگاهی رسانی) بر تقسیم و تخصیص منابع فیزیکی است. هایک جدی گرفتن این مهم را راه برون رفت از مشکل دخالت/عدم دخالت دولت در منابع اقتصادی و اجتماعی می داند. (27)

ب- سطح میانی:

در سطح میانی، عدالت در تخصیص منابع حوزه سلامت بین بیمارستانها و واحدهای بهداشتی درمانی مورد توجه قرار می گیرد. شرایط بیمارستانهای دولتی و خصوصی در این میان باید متفاوت باشد. بیمارستانهای دولتی باید با حمایت از دولت فعالیتهای درمانی و پژوهشی خود را متمرکز بر بیماریهایی کنند که 1- رایج است 2- هزینه بر است و 3- اهتمام به آنها سلامت عمومی را ارتقاء می دهد و از شیوع بیماریها جلوگیری می نماید.

اما در خصوص بیمارستانهای خصوصی سطح نظارت دولت باید غیرمستقیم، انگیزشی و استراتژیک باشد. وظیفه اخلاقی بیمارستانهای خصوصی ایجاب می نماید که بخشی از امکانات اقتصادی خود را در جهت ارتقاء دانش سلامت و استفاده از تکنیکهای نوین احیاناً گرانقیمت که در آینده رایج و مقرون به صرفه می شود به کار گیرند تا زمینه رشد علمی فراهم شود. تبدیل شدن بیمارستانهای خصوصی به بنگاه های کسب و کار و استفاده نابجا از سلامت محوری (28) مردم با رواج روینمودهایی همانند چکاب سلامت (که در بسیاری موارد ضروری به نظر نمی رسد) موجب اخلال در سلامت عدالت محور و رواج رویکرد بازاریابانه خواهد بود.

ج- سطح خرد:

در سطح خرد، تخصیص منابع در حد یک بیمار صورت می گیرد. در اینجا مسئله معیار (29) پررنگ تر است چرا که در بسیاری از موارد دچار تعارض منافع میان بیماران مختلف و حتی در خصوص یک بیمار خاص می شویم. روینمودهای ذوقی و دلبخواهانه در این میانه آفتی است که تداعی بی عدالتی می نماید. آنچه در پی می آید راهکارهایی است که برای حل خلاقانه این تعارض ارائه می شود.

تحویلی نگری، افتی در تخصیص منابع

تحویلی نگری یا تقلیل انگاری (30) یکی از آفاتی است که گاه در حوزه سلامت رخ می دهد. فروکاستن نگاه استراتژیک و جامع نگرانه به نگاهی که صرفاً تخصیص منابع را در سطح خرد (تعارضات مربوط به اولویت بندی منابع برای بیمار) آفتی است که مانع تحقق عدالت در تخصیص منابع می شود. تحلیل گفتمانی، فراتر رفتن از پارادایم پزشکی (31) و لحاظ آنچه در سطح کلان موجب آگاهی و معرفت آدمیان و ارتقاء حساسیت و توجه بهداشتی (32) می شود بر سایر سطوح حوزه سلامت اولویت استراتژیک دارد.

تحویلی نگری در سطح خرد هم می تواند رخ دهد. فروکاستن گروه هدف به بیمارانی که در اوضاع و احوال مرزی (دچار بیماری ای سخت و در شرایط بحرانی اند) قرار دارند منجر به عدم سیاستگذاری منسجم برای سایر بیماران (همانند مبتلایان به بیماریهای دهان و دندان) می شود و عدالت محوری را صرفاً به حوزه اورژانس (آن هم نه همه موارد) تقلیل می دهد.

مسئله معیار (33)

تعارضاتی که مسئله اولویت بندی منابع ایجاد می نماید ناشی از قرار گرفتن در موقعیتهایی است که بیمار از نظر سن، جنس، مذهب، سطح تحصیلات، موقعیت خانوادگی، فرهنگی، اجتماعی و هم مواردی همانند ناتوانی و بدحالی از دید پزشک در شرایط متمایزی از دیگران واقع شده است و در این جا ما با مسئله معیار روبرویم. معیار ما برای اولویت دادن افراد در این موقعیتها چیست؟ معیار ما برای جایگزین کردن نسبت منفعت بیشتر/تعداد کمتر به جای منفعت کمتر/تعداد بیشتر چیست؟

معیار ما برای زمانی که معیاری برای اولویت بندی پیدا نمی کنیم چیست؟ همه این پرسشها طرح و بحث درباره راه های روشن برون رفت را ضروری می نماید.

مسئله ترکیب (34)

اصول چهارگانه اخلاق پزشکی در نظر Beauchamp و Childress یعنی (عدالت، عدم اضرار، استقلال و احسان) برگرفته از اصول اخلاقی دیویدراس است. با این تفاوت که راس برای حل مسئله تعارضات اخلاقی وظایف را به دو دسته در نگاه نخستین (35) و در مقام عمل (36) تقسیم می نماید. (37) اگر وظیفه در نگاه نخست با هیچ وظیفه ای تعارض پیدا نکند باید همان وظیفه انجام شود و اگر متعارض بود باید آن وظیفه ای مهم تر و سنگین تر است برگزیده و وظیفه دیگر وانهاده شود. چنین شیوه ای را می توان درخصوص اصول اخلاق پزشکی هم پی گرفت.

راه چارهی که برای گذر از تعارضات اخلاقی و حل مسئله ترکیب پیشنهاد شده است، بنا کردن قضاوتهای اخلاقی بر شهودهای بین الاذهانی (38) است. مدیران استراتژیک در بیمارستانها، مؤسسات و سطوح کلان به تعبیر والز فارغ دلانه (در پس پرده جهل) و با احتراز از سهم خواری (39) به این مهم بپردازند می توانند با پدید آوردن حوزه عمومی انتقادی به تعبیر هابرماس به قضاوت بهتر و باز هم بهتر برسند. (40)

دو رویکرد به تخصیص منابع با نظر بر حوزه عمومی

دو تلقی از تخصیص منابع می توان داشت تلقی اول منابع و امکانات بهداشتی را همانند کالا و فرآورده فرض می نماید و تلقی دوم امکانات پزشکی را همانند فرآیندی مستمر می انگارد. نگارنده بر این باور است که می توان با تمیز کردن این دو رویکرد از ابزارانگاری (41) در حوزه سلامت کاست و به روی آورد عدالت محور نزدیک شد.

1- رویکرد فرآورده ای (42)

در این رویکرد امکانات پزشکی کالا تلقی می شود و شأنی هم طراز با سایر کالاهای موجود در بازار می یابد. آنچه در آغاز سخن درباره نظریات مختلف در باب عدالت آمد، تفکیک ضمنی میان عدالت در بازار و عدالت در حوزه سلامت را لحاظ می کرد. این رویکرد در نهایت به تلقی ابزارانگارانه از گروه های هدف یعنی بیماران خواهد انجامید. این تلقی تخصیص و تقسیم منابع سلامت را همان بازاریابی آن می داند.

2- رویکرد فرآیندی (43)

ویلیام لاندمن (44) الگوی RAFT را برای رویکرد فرآیند پیشنهاد می نماید:

مسئولیت پذیری (45)

پاسخ گویی (46)

انصاف (47)

شفافیت و گشودگی (48)

در این رویکرد تخصیص منابع فرآیندی است در سطح خرد و میانی پیش از احتیاج بیمار آغاز می شود و تا پس از برطرف احتیاج همچنان ادامه می یابد. در سطح کلان هم استراتژیها مبتنی بر اصول فوق می شود تا گفتمان عدالت محور را در حوزه سلامت پایدار کند و موجب قوام و دوام آن شود.

سخن پایانی و نتیجه

دو منشأ اصلی برای نابرابریهای عمومی می توان یافت، یکم اختلاف در طبقات اجتماعی- اقتصادی که مردم در آن متولد می شوند و دوم اختلاف در استعدادها یا قابلیتهای طبیعی مردم برای انجام وظایفی که جامعه احتیاج زیادی به آنها دارد.

راه چارههایی برای برطرف بی عدالتی ارائه شده است یکی اقتصاد متمرکز (49) که در آن افراد از امکانات پول یکسان بهره مند می شوند. بسیاری معتقدند این امر به قیمت سلب کارایی، پیشرفت و آزادی تمام خواهد شد.

راه چاره دیگر آن است که به امید نظم خودانگیخته و دست نامرئی باشیم که از دل بازار رقابتی روزگار را به سامان آورد و بی عدالتی ها را بدون دخالت حداکثری بلکه با سازوکارهایی همانند خیریه ترمیم کنیم. راه چارههای میانه ای هم هست که فرایند نابرابریها را به سمتی راهنمایی کنیم بیشترین سود را برای اقشار فرودست به بار آورد. در این میانه بر سر دخالت حداکثر یا حداقلی دولت مناقشه است. بعضی اخذ اقتصادیات تعدیلی (50) را برای تأمین حقوق شهفرایندان فقیرتر تنها راه چاره ممکن می دانند. (51) عدالت در تخصیص منابع از این رو حتماً باید مبتنی بر نظریه ای مشخص در باب عدالت باشد. نکته مهمی که در اینجا مطرح می شود اهمیت نگاه استراتژیک در سطح کلان به تخصیص منابع و پرهیز از تحویلی نگری است.

تحویلی نگری به معنای آن است که سیاستگذاری، صرفاً معطوف به بیمار و (آنهم بیمار در اوضاع و احوال مرزی) شود و تحلیل گفتمانی و رویکرد جامع نگر فراموش شود. عدالت در تقسیم معرفت از جنبه های مغفول مانده در تقلیل انگاری است. جایگزینی رویکرد فرآیندی به تخصیص منابع به جای نگاه فرآورده ای هم مسئله درخور توجه است. این مهم عدالت را در حوزه عمومی بنیان می نهد و موجب قوام و دوام سلامت عدالت محور خواهد شد. مسئله معیار و مسئله ترکیب هم در این مقاله با مدد گرفتن از تفکیک دیوید راس میان مسائل در نگاه نخستین و در مقام عمل بحث می شود. شهودگرایی معتدل و اتخاذ روی آورد میان فکری همانند کمیته های اخلاق (که برآمده از حوزه عمومی برساخته تفکر انتقادی اند) برای مشخص اولویتهای ضروری می کنند.

نمایش پی نوشت ها:

1- مرتضی مطهری، مبانی اقتصاد اسلامی، چاپ اول، (تهران، انتشارات حکمت، 1409ق)، ص14.

2- همان.

3- Context of discovery

4- Context of jusfification

5- Descriptive Ethics

6- Normative Ethics

7- Inconsistency

8- Philosophy of action

9- افلاطون، جمهور، ترجمه فواد روحانی، چاپ چهارم، (بنگاه ترجمه و نشر کتاب، 1360)، ص38.

10- مولانا جلال الدین بلخی، مثنوی معنوی، تصحیح نیکلسون، دفتر ششم، بیت شماره 2560.

11- دی، جی اوکانر، ارسطو، ترجمه خشایار دیهیمی، ج1، (تهران، نشر کوچک، 1377)، ص26.

12- همان.

13- ر.ک: مارتا نوسباوم، ارسطو، ترجمه عزت الله فولادوند، ج2، (تهران، طرح نو، 1380)

14- جان راسخت میل، فایده گرایی، ترجمه مرتضی مردیها، (تهران، نشر نی، 1388)، ج1، ص10.

15- آنتونی آربلاستر، ظهور و سقوط لیبرالیسم غرب، ترجمه عباس مخبر، (نشر مرکز، 1377)، ص43.

16- Mandeville, Bernard, The Fable of The Bees, Oxford University press, 1970, p.83

17- محمدعلی کاتوزیان، آدام اسمیت و ثروت ملل، (تهران، کتاب های جیبی)، چاپ دوم، ص33.

18- همان، ص51.

19- Rawls, John, A Theory of Justice, Oxford university Press, 1971, p.150-156

20- Ibid

21- رابرت نازیک، ترجمه مصطفی ملکیان، عدالت و استحقاق، مجله نقد و نظر، بهار و تابستان 1376، سال سوم، شماره دوم و سوم، ص108-94.

22- موسی غنی نژاد، درباره هایک، (تهران، نشر نگاه معاصر، 1381)، ج1، ص117.

23- Guideline

24- Evans Martin,... Philosophy of Medicine, Radcliff Medical Press, 2004, p.15

25- برای مطالعه درخصوص مفاهیم همبسته همانند دست نامرئی، نظم خودانگیخته و ... ر.ک: نورمن بری، نظم خودانگیخته، ترجمه خشایار دیهیمی، (تهران، نشر نی، 1387).

26- Cost-effectiveness

27- موسی غنی نژاد، ص117.

28- Health Orientation

29- Problem of criteria

30- Reductionism

31- کیارش آرامش، بحثی پیرامون اصل عدالت در اخلاق پزشکی، فصلنامه اخلاق در علوم و فناوری، سال دوم، شماره های 3و4، 1386.

32-Health Orientation

33- Problem of criteria

34- Problem of combination

35- Prima Fascia duties

36- Actual duty

37- Ross, David, The Basis of Objective Judgment in Ethics, International Journal of Ethics, 37: p.113-127

38- Intersubjectivity

39- Fee Splitting

40- ر.ک: رابرت هولاب، یورگن هابرماس، نقد در حوزه عمومی، ترجمه حسین بشیریه، (تهران، نشر نی، چاپ دوم، 1386)

41- Instrumentalism

42- Productive

43- Processive

44- Landman, William, A, Ethics-Equitable Resource Allocation, PPT, Aug 2003

45- Responsibility

46- Accountability

47- Fair

48- Transparency

49- Centrally directed economy

50- Redistributive

51- Nagel, Thomas, What Does It All Mean? New York, ,Oxford University Press, 1987, p.55

نمایش منبع ها:

آرامش، کیارش، بحثی پیرامون اصل عدالت در اخلاق پزشکی، فصلنامه اخلاق در علوم و فناوری، سال دوم، شماره های 3و4، 1386.

آنتونی آربلاستر، ظهور و سقوط لیبرالیسم غرب، ترجمه عباس مخبر، نشر مرکز، 1377.

راسخت میل، جان، فایده گرایی، ترجمه مرتضی مردیها، ج1، تهران، نشر نی، 1388.

افلاطون، جمهور، ترجمه فؤاد روحانی، چاپ چهارم، بنگاه ترجمه و نشر کتاب، 1360.

اوکانر، دی، جی، ارسطو، ترجمه خشایار دیهیمی، ج1، تهران، نشر کوچک، 1377.

بری، نورمن، نظم خودانگیخته، ترجمه خشایار دیهیمی، نشر نی، 1387.

غنی نژاد، موسی، درباره هایک، ج1، تهران، نشر نگاه معاصر، 1381.

کاتوزیان، محمدعلی، آدام اسمیت و ثروت ملل، تهران، کتاب های جیبی، چاپ دوم.

مطهری، مرتضی، مبانی اقتصاد اسلامی، چاپ اول، تهران، انتشارات حکمت، 1409ق، مولانا جلال الدین بلخی، مثنوی معنوی، تصحیح نیکلسون.

نازیک، رابرت، ترجمه مصطفی ملکیان، عدالت و استحقاق، مجله نقد و نظر، بهار و تابستان 1376، سال سوم، شماره دوم و سوم.

نوسباوم، مارتا، ارسطو، ترجمه عزت الله فولادوند، ج2، تهران، طرح نو، 1380.

هولاب- رابرت، یورگن هابرماس، نقد در حوزه عمومی، ترجمه حسین بشیریه، نشر نی، چاپ دوم، 1386.

Evans Martin..., Philosophy of Medicine, Radcliff Medical Press, 2004

Landman, William, A, Ethics-Equitable Resource Allocation, PPT, Aug 2003

Mandeville, Bernard, The Fable of The Bees, Oxford University press, 1970

Nagel, Thomas, What Does It All Mean?, New York, Oxford University Press, 1987

Rawls, John, A Theory of Justice, Oxford university Press, 1971

Ross, David, The Basis of Objective Judgment in Ethics, International Journal of Ethics, 37

منبع مقاله :

فرامرز قراملکی، احد، (1389) اخلاق کاربردی در ایران و اسلام، تهران: پژوهشکده مطالعات فرهنگی و اجتماعی، چاپ اول

منبع: راسخون